<div class="row">

		<div class="form-horizontal span5">
			<div class="control-group">
			<label class="control-label" for="inpValues">มูลค่าสินค้า / บริการ</label>
			<div class="controls">
			  <input type="number" id="inpValues" placeholder="มูลค่าสินค้า / บริการ" >
			</div>
		  </div>
		  <div class="control-group">
			<label class="control-label" for="inpTax">บวก ภาษีมูลค่าเพิ่ม</label>
			<div class="controls">
			  <input type="number" id="inpTax" name="inpTax" placeholder="ภาษีมูลค่าเพิ่ม" required>
			</div>
		  </div>
		  <div class="control-group">
			<label class="control-label" for="inpTotal">จำนวนเงินที่ขอเบิกทั้งสิ้น</label>
			<div class="controls">
			  <input type="text" id="inpTotal" name="inpTotal" placeholder="จำนวนเงินที่ขอเบิกทั้งสิ้น">
			</div>
		  </div>
		  <div class="control-group">
			<label class="control-label" for="WithholdingTax">หัก ภาษี ณ ที่จ่าย</label>
			<div class="controls">
			  <input type="text" id="WithholdingTax" name="WithholdingTax" placeholder="ภาษี ณ ที่จ่าย">
			</div>
		  </div>
		  <div class="control-group">
			<label class="control-label" for="inpPenalty">ค่าปรับ</label>
			<div class="controls">
			  <input type="text" id="inpPenalty" name="inpPenalty" placeholder="ค่าปรับ">
			</div>
		  </div>
		  <div class="control-group">
			<label class="control-label" for="inpNet">จำนวนเงินที่่รับสุทธิ</label>
			<div class="controls">
			  <input type="text" id="inpNet" name="inpNet" placeholder="จำนวนเงินที่่รับสุทธิ">
			</div>
		  </div>
		</div> <!-- <div class="form-horizontal span5"> -->

	
		<div class="span7">
			<div class="row-fluid">
				<div class="control-group span6" >
					<label class="control-label" for="inpPayfor">ชำระให้แก่</label>
					<div class="controls">
						<select id="payfor" name="payfor" >
						  <option>ค่าว่าง</option>
						  <option>นายทวีศักดิ์   พุฒิสันติกุล</option>
						  <option>นายกกก   ขขขขขข</option>
						  <option>นางสาวปปป   บบบบบบ</option>
						 </select>
					</div>				
				</div>
			
				<div class="control-group span6">
					<label class="control-label" for="inpAmount">จำนวนเงิน</label>
					<div class="controls input-append">
						<input type="text" id="inpAmount" name="inpAmount" placeholder="จำนวนเงิน">
						<button id="add_payfor" class="btn" type="button">เพิ่ม</button>
					</div>
				</div>
			</div>
			<div class="row-fluid">
			<div id="kob">
				<table class="table table-bordered" width="100%">
				<thead>
					<tr bgcolor="#e5e5e5">
						<th>ชื่อ - นามสกุล / บริษัท</th>
						<th>จำนวนเงิน</th>

					</tr>
				</thead>
				<tbody>
					
				</tbody>
				</table>
			</div>
		</div>

		</div><!-- <div class="span8"> -->

</div>